AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome: ________________________

Data de nascimento: / / Idade: Sexo:

Endereço: Bairro: _____________

Cidade: Fone:

Colégio em que estuda: Série:

Nome do pai: Idade:

Profissão: Escolaridade:

Nome da mãe: Idade:

Profissão: Escolaridade:

Estado civil do casal:

Posição da criança na família:

Número de irmãos:

2. ENCAMINHAMENTO (ou referência):

__________

MOTIVO DA CONSULTA (queixa):

Atitude da família diante da queixa:

Da mãe:

Do pai:

Outros parentes:

Da escola:

4. ANTECEDENTES PESSOAIS

Concepção (Desejado? Planejado?

———————————————————————————————————————————————————————-
Gestação:

Enjoou? Acidente na gestação?

Alguma doença? Qual?

Condições emocionais? Medicação?

Acompanhamento pré-natal?

Outras informações:

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Condições do nascimento:

Parto natural? Cesariana? Fórceps?

Reações do bebê ao nascer:

Reação da família ao nascimento da criança:

(Caso a criança tenha sido adotada, informar sobre a gestação e parto, idade da adoção, se a ela sabe que é adotada):

5. DESENVOLVIMENTO:

Alimentação

Amamentou? Quanto tempo?

Até que idade usou mamadeira? Rejeitou alimentação?

Atualmente como se alimenta?

– Sono

Apresenta insônia? Sonambulismo? Solilóquio?

Range os dentes? Sono agitado ou profundo?

Dorme em quarto separado dos pais?

Acorda durante a noite?

Durante a noite passa para a cama dos pais? Dorme durante o dia?

Apresenta medo de dormir só?

Observações adicionais:

Psicomotricidade

. Com que idade?

Apresentou sustentação e equilíbrio da cabeça

Engatinhou Sentou Deu os primeiros passos ______________

. Apresentou anomalias ao andar?

____________________________________________________________________________________________

– Liberdade e Ação

Desenvolve atividades práticas, como pôr e tirar sozinho a roupa?

Sabe abotoar-se?

Destro ou sinistro?

Como se deu esse processo?

– Higiene

Reage quanto a hábitos higiênicos?

– Desenvolvimento da linguagem

Há estímulos adequados nessa área?

Apresenta algum transtorno da fala?

Controle dos esfíncteres:__________________________________________________

Anal diurno? Vesical diurno?

Apresenta enurese?

Desde quando apresenta controle de suas necessidades fisiológicas?

Como se deu o processo de aquisição desse controle?

– Sociabilidade e brinquedos

A criança brinca?

Com quem brinca?

Quando brinca?

Onde brinca?

Faz amigos facilmente?

– Saúde

Como é sua saúde?

Fez ou faz algum tratamento? Quais?

Toma ou tomou alguma medicação?

Qual?

– Escolaridade e atividades domésticas

Com que idade entrou na escola?

Quais as escolas que frequentou?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-__

Como foi sua adaptação ao ambiente escolar?

Organiza-se para as atividades pedagógicas?

Pulou alguma série?

Foi reprovado? Por quê?

Como está sua aprendizagem escolar?

Qual a área de conhecimento em que apresenta dificuldades?

Estuda sozinho(a)?

Quando sente dificuldade, quem procura para pedir ajuda em casa?

A pessoa que ajuda nas dificuldades escolares tem paciência?

Tem obrigações em casa? Quais?

Oferece ajuda para realizar tarefas domésticas?

– Reações Emocionais

Como reage a ordens?

Como reage às frustrações?

Como reage às proibições?

Atende melhor com doçura ou severidade?

A quem obedece mais prontamente?

É submetida a punições? De que tipo?

Apanha? Em que situação?

Normalmente, a criança é:

( ) Agressiva	( ) Cortada	( ) Malcriada
( ) Teimosa	( ) Carinhosa	( ) Birrenta
( ) Dependente	( ) Autoritária	( ) Ciumenta
( ) Meiga	( ) Agitada	( ) Independente
( ) Tímida	( ) Sensível	( ) Tranqüila

Como é o relacionamento com:

Pai: Mãe: Irmãos:

Outros parentes:

– Sexualidade

Apresenta curiosidade?

Há masturbação?

Teve jogos sexuais?

Diante das diversas situações, que tipo de orientação é dada?

6. ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Pessoais

Apresentou alguma doença?

Acidentes sofridos?

Febre alta? Convulsão?

Tomou vacina? Houve reações?

Diante desses itens, qual o compromisso dos pais?

– Familiares

Há pessoas doentes na família?

Que tipo de doença?

Outras observações:

7. DINÂMICA FAMILIAR, SOCIAL E ECONÔMICA

Situação econômica da família?

Quem trabalha da família?

Os pais vivem juntos?

A criança participa das atividades sociais da família? Quais?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Há algum tipo de comparação que os pais fazem entre os filhos?

8. DESCRIÇÃO DE UM “DIA DA CRIANÇA”:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PERCEPÇÃO DOS PAIS

Como percebem e vêem seu(sua) filho(a)?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Relate algumas qualidades de seu(sua) filho(a):

Ser pai significa: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ser mãe significa:

Relate como é a relação com o seu filho:

Mãe:

Pai:

Gostaria de relatar algo que não foi perguntado?

10. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Data da Anamnese: / /

Assinatura do responsável pela criança

Relatório de avaliação psicopedagógica para anamnese - completo

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome: ________________________

Data de nascimento: / / Idade: Sexo:

Endereço: Bairro: _____________

Cidade: Fone:

Colégio em que estuda: Série:

Nome do pai: Idade:

Profissão: Escolaridade:

Nome da mãe: Idade:

Profissão: Escolaridade:

Estado civil do casal:

Posição da criança na família:

Número de irmãos:

2. ENCAMINHAMENTO (ou referência):

__________

4. ANTECEDENTES PESSOAIS

Condições do nascimento:

5. DESENVOLVIMENTO:

– Sono

Psicomotricidade

. Apresentou anomalias ao andar?

– Liberdade e Ação

– Higiene

– Desenvolvimento da linguagem

– Sociabilidade e brinquedos

– Saúde

– Escolaridade e atividades domésticas

– Reações Emocionais

– Sexualidade

6. ANTECEDENTES MÓRBIDOS

– Familiares

7. DINÂMICA FAMILIAR, SOCIAL E ECONÔMICA

8. DESCRIÇÃO DE UM “DIA DA CRIANÇA”:

10. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

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